ABSTRAK

ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM
BPJS KESEHATAN PELAYANAN RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT X DENPASAR

Klaim BPJS adalah sebuah proses pergantian biaya perawatan pasien peserta BPJS oleh pihak rumah sakit kepada pihak BPJS kesehatan. Sistem pembayaran kesehatan yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit X masih terkendala salah satunya adalah pending klaim. Keterlambatan pengajuan klaim disebabkan oleh rekam medis yang tidak lengkap, koding yang kurang tepat, kurangnya dokumen pemeriksaan penunjang, dan bukti terapi (evidence terapi). Tujuan penelitian : untuk mengetahui faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan pelayanan rawat inap yang disebabkan oleh faktor man, machine, money, method, material di Rumah Sakit X Denpasar.
Penelitian ini menggunakan metode penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif melalui wawancara, observasi dan dokumentasi.
Hasil penelitian penyebab pending klaim BPJS Kesehatan di Rumah Sakit X Denpasar dilihat dari faktor man : ketidaksesuaian dalam pengisian formulir resume medis, tidak ada petugas checker dan kurangnya kualifikasi sumber daya manusia. Faktor machine : kegagalan sistem atau perangkat elektronik, jumlah dan kondisi perangkat elektronik untuk petugas klaim. Faktor money : penundaan pembayaran akibat pending klaim, dampak dari penundaan pembayaran klaim akibat pending klaim, kebutuhan anggaran dalam meningkatkan kinerja karyawan. Faktor method : kesalahan prosedur dalam penegakan diagnosa. Faktor material : memastikan kelengkapan dan keakuratan dokumen klaim, ketersediaan dokumen pendukung klaim. Berdasarkan analisis hasil, pending klaim di Rumah Sakit X Denpasar meliputi kurangnya ketelitian proses pengajuan klaim dan pelatihan bagi petugas terkait koding, ketiadaan SOP menyebabkan ketidakpastian alur dan kesalahan dalam pengisian berkas, pengkodean, dan pengajuan klaim. Permasalahan lain adalah ketidaklengkapan pengisian resume medis dan laporan operasi karena beberapa staf belum mengetahui syarat pengajuan klaim. Perbedaan persepsi koder rumah sakit dan verifikator BPJS Kesehatan terhadap kaidah koding juga menyebabkan kasus pending klaim di rumah sakit.
Faktor man, machine, money, method, material menjadi penyebab pending klaim BPJS Kesehatan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit X Denpasar. Adapun saran : rumah sakit diharapkan membuat kajian kebutuhan sumber daya dalam penanganan pending klaim, membuat SOP penanganan pending klaim dan membangun komunikasi dengan verifikator BPJS Kesehatan dalam persamaan persepsi untuk meminimalkan kasus pending klaim.

Kata kunci : Pending klaim, BPJS Kesehatan, pelayanan rawat inap